It's just us - wat wij meenemen

Beauty can overcome illness. Deze uitspraak van Josh Bamberger is tekenend voor zijn benadering, en die van een aantal andere huisvestingsprojecten. Volgens hem doen mensen die in mooie gebouwen wonen, qua vormgeving en inrichting van binnen- en buitenkant, het beter. Ze worden minder vaak uit hun huis gezet, hebben een betere gezondheid en een betere kwaliteit van leven en overlijden minder vaak. Veel voorzieningen in psychiatrie en maatschappelijke opvang zijn zeer afgeleefd of zeer steriel. Beide dragen niet bij aan het gemoed, als bezoeker raak je er al mismoedig van, laat staan als bewoner of medewerker. Ook de bijdrage aan de eigenwaarde is niet erg positief (wat zeg het over mij dat ik hier woon / werk). Door dit precies omgekeerd te doen, draagt de fysieke omgeving bij aan het herstel, in plaats van het te beschadigen. Juist door ook tijdelijke voorzieningen, bijvoorbeeld 2n Story, zo huiselijk mogelijk in te richten, is de schade aan het zelfbeeld minder en de transitie (terug) naar het eigen huis makkelijker. Juist voor mensen die geestelijk en fysiek ontworteld zijn, of makkelijk ontwortelen, is een aangename, stabiele en mooie plek van groot belang.

No data, no dollars, zo leren wij van Jeff Olivet. Tijdens veel van onze bezoeken ging het over de evidence base van praktijken. Veel zijn 'bewezen effectief' (zoals bijvoorbeeld Housing First, CTI, WRAP, Strength Based Approach), anderen zijn nu onderwerp van een programma evaluatie, zodat ze alsnog evidence based worden (hopen ze). Sommigen zijn hier kritischer over dan anderen (Chris Petr bijvoorbeeld) en op sommige plekken is er meer aandacht voor meer kwalitatieve methoden, gericht op waarom, hoe en ontwikkeling, maar de dominantie van kwantitatief effect onderzoek is onbetwist. Daarbij wordt ook sterk de koppeling gemaakt met sociaal werk programma's die 'bewezen' kosten besparen in andere sectoren, bijvoorbeeld bezoek aan EHBO, opname in klinieken of detentie. Uitkomsten worden veelal gemeten in afname van symptomen, afname van crisissen, afname van overlast, verbetering van gezondheid. Enerzijds is de vraag hoe zich dit verhoudt tot de fundamenten van sociaal werk (bevorden van kwaliteit van leven, empowerment) die hier niet of veel minder aandacht krijgen. Anderzijds worden hiermee ambtenaren en bestuurders overtuigd om geld te investeren in programma's die zich richten op welzijn en herstel, die dat anders misschien niet zouden doen. Evidence based werken heeft een aantal intrinsieke en praktische nadelen (zie bijvoorbeeld de blog over Multi-dimensional Evidence Based Practice), maar het zou interessant zijn om te onderzoeken wat er gebeurt als we in Nederland vaker kijken naar de (kosten-)effectiviteit van het werk dat we doen en dat delen met stakeholders (i.e. financiers). Overigens, tijdens veel van onze bezoeken kregen we een standaardinformatie map of tas mee, met folders, (onderzoeks-) artikelen, dvd's etc. Sommigen hadden zelfs standaard een hele stapel klaarliggen. Altijd voorbereid op bezoekers en altijd er voor zorgend dat ze geïnformeerd vertrekken (met geselecteerd informatie). 

The health of a country can be seen in the spread of wealth over rich and poor. According to this measure, America is a very sick country, volgens Josh Bamberger. Op meerdere momenten tijdens onze reis waren wij geschokt over de grote hoeveelheid mensen op straat en de evidente armoede, het meest indringend op Skidrow. Volgens de Coalition to End Homelessness heeft Amerika 600.000 daklozen, exclusief mensen die onstabiel wonen (in tijdelijke kamertjes, caravans, etc.) maar inclusief heel veel mensen (38%, circa 228.000) die niet in een vorm van opvang of transitional housing verblijven, maar op of aan de straat slapen (zie hier). Een groot deel van deze mensen heeft aanvullende problemen, psychiatrie, verslaving en of anderzins, waarbij de causale relatie (welke was er eerst) lang niet altijd duidelijk is. Duidelijk is wel dat hier in veel gevallen te weinig aandacht aan wordt besteed. Wij hebben de afgelopen weken veel mooie en inspirerende projecten gezien, krenten in de pap. De realiteit is echter dat een groot deel, misschien wel het grootste deel van de mensen die ondersteuning nodig heeft, die niet of nauwelijks krijgt.

The good we secure for ourselves is precarious and uncertain until it is secured for all of us and incorporated into our common life. Deze tekst staat groot gedrukt op de muur in de centrale hal van de School of Social Work Een bij-effect van de ellende in Amerika lijkt te zijn dat sociaal werkers en andere betrokkenen veel activistischer en waardegeladen werken. Al tijdens de studie wordt aandacht besteed aan het belang hiervan. Tijdens ons bezoek aan de USC kopen wij lunch bij een groep studenten die een barbecue organiseren als fundraiser voor projecten in de omgeving waar zij bij betrokken zijn, blijkbaar een veel voorkomend fenomeen. Bij hun afstuderen moeten studenten van de USC 'pledgen' (soort van eed) zich te houden aan de ethische code van het sociaal werk, indachtig de hippocratische eed van artsen. Op verschillende plekken bij organisaties en universiteiten hangen duidelijk zichtbare uitingen van visie en missie, waarschijnlijk omdat het contrast tussen de waarden van sociaal werkenden en de dagelijkse realiteit groot is. 'Wij vinden dat iedereen moet kunnen meedoen' klinkt in Nederland heel anders dan in Amerika, al zullen de bezuinigingen en de afbouw van het sociale vangnet daar misschien verandering in brengen. Het werk in Amerika is nu in ieder geval veel politieker en ook veel vaker gericht op het stimuleren van politiek-empowerment en self-advocacy (voor je zelf opkomen) bij hun cliënten. Een mooi voorbeeld daarvan waren de murals die wij bezochten in L.A. Tijdens het kijken naar de murals riep een Amerikaan dat het een socialistisch gedoe was, zelfs racistisch. Stel dat muurschilderingen worden gemaakt die de verhouding tussen Marokkaanse migranten en Nederlanders zou weergeven, vanuit het perspectief van de Marokkanen. Hoe zou Wilders daar op reageren? Is Nederland toe om via muurschilderingen de koloniale geschiedenis van het land te vertellen, vanuit het perspectief van voormalige kolonies?

Loose the fight, or loose the program, aldus Sam Tsemberis. Veel van de meest inspirerende projecten worden gefinancierd uit een 'grant', een tijdelijke subsidie. Als die op is, houden ze op te bestaan of passen ze zich aan aan het traditionele systeem, met veel registratie eisen en weinig ruimte voor goede zorg.  In Nederland kennen we dit als de projectencarrousel. Met de invoering van Obamacare krijgt Amerika eindelijk 'universal healthcare', maar het is nog zeer onduidelijk wat hier de gevolgen van zullen zijn. Voor nu lijkt een ongewenst bijeffect vooral te zijn dat cliënten heen en weer geschoven worden tussen de federale overheid, lokale overheid en verzekeraars, als het gaat om financiële verantwoordelijkheid. Tegelijkertijd is daarom de insteek van onderzoekers om te laten zien dat hun project bijdraagt aan afname van gebruik van gezondheidsvoorzieningen. Zij hopen daarmee de financiering van hun project veilig te stellen. Dit leidt wel tot opportunistisch 'follow the money' gedrag. Is er geld voor housing, dan richt een programma zich daarop, is er geld voor gezondheid, dan richt een programma zich daarop, ook al is het uiteindelijk hetzelfde programma. Amerikanen hebben het image ondernemend te zijn en dat lijkt ook wel zo te zijn, maar in de praktijk lijken ze een significant deel van hun tijd kwijt te zijn aan het bij elkaar harken van potjes om te kunnen blijven draaien. Een professional die wij spraken beklaagde zich dat hij tien verschillende registratiesystemen moest bijhouden, omdat al zijn cliënten uit een net ander potje werden gefinancierd. Organisaties willen graag krachtgericht, herstelondersteunend werken, maar de realiteit is dat veel van hen ook alleen mensen mogen helpen die gediagnosticeerd zijn en waarvan vervolgens symptoom afname wordt gemeten.    

Nothing about us, without us. Deze veelgebruikte slagzin lijkt in de praktijken die wij bezoeken, een enkele uitzondering daargelaten, ter harte genomen. Peer workers, peer specialists, workers with a consumer background, de babylonische terminologie is hier nog net zo wijdverspreid als in Nederland, maar op veel plekken werken mensen die zelf een achtergrond hebben in de psychiatrie, verslaving en of dakloosheid. Sommige werken specifiek als ervaringswerker, anderen hebben een andere functie, maar gebruiken wel hun eigen ervaringsachtergrond. Een belangrijke slag lijkt geslagen door de invoering van certificering van ervaringswerk en aansluitende erkenning daarvan door financiers, waardoor ervaringswerk niet langer iets voor erbij is, of uit overtuiging, maar op gelijke voet als andere vormen van ondersteuning. Wel is er sprake van een wildgroei aan certificeringen en opleidingen, van enkele dagen tot twee jarig (Howie the Harp). De discussie over mogelijke negatieve effecten van professionalisering van ervaringswerk en de integratie in het reguliere systeem wordt nog wel gevoerd, maar de indruk ontstaat, in ieder geval bij de projecten die wij bezochten, dat er consensus ontstaat over het belang van het naar elkaar groeien van deze twee werelden.

Why are you here? Deze vraag, met een knipoog, werd ons een paar keer gesteld. De vraag is geïnspireerd door de vooruitstrevende positie die Nederland heeft (had) in de anti/anders psychiatrie, in ieder geval in de jaren zeventig/tachtig. Door de coalitie tussen kritische 'patenten', sociaal werkers en psychiaters, die samen zochten naar nieuwe vormen. Deze werelden lijken nu losser van elkaar te zijn, bijvoorbeeld tussen sociale faculteiten en kritische bewegingen, al lijkt die kloof zich wat te dichten. Opvallend is in ieder geval dat terwijl in Amerika bijna alle langdurige residentiële voorzieningen zijn gesloten, er in Nederland in grote mate sprake is van reïnstitutionalisering. Toegegeven, een significant deel van de mensen die in Amerika vroeger in voorzieningen woonde, leeft nu op straat, wat in Nederland minder is. Een andere belangrijk aspect was de kwaliteit van het sociale vangnet. De mensen die wij spraken verwonderden zich zeer over het tempo waarin de verzorgingsstaat wordt afgebouwd, juist omdat zij weten wat de gevolgen daarvan zijn. Amerika heeft een inefficiënt maar heel duur zorgsysteem, waar veel mensen alleen voor noodgevallen gebruik van kunnen maken. De mensen die wij spraken willen hier graag van af en zijn dan ook enthousiast over de ontwikkeling van Obamacare. Het dringende advies van de mensen die wij spraken was dan ook: gooi niet te snel weg wat je hebt, want je krijgt het niet zo makkelijk terug. 

Why were we there? Voor ons zelf was het tegelijk troostend en teleurstellend dat ook de Amerikanen niet de wonderoplossing hebben. In een aantal dingen zijn ze zonder meer verder, als het gaat om de inzet van ervaringswerkers en de verspreiding van herstelondersteunend werken. Het werken met WRAP was bijvoorbeeld op veel plekken heel gewoon. Toch waren veel dilemma's net zo goed van toepassing. De spanning tussen toegang tot zorg op basis van ziekte en dan daarvanuit aan herstel werken. De positie van de ervaringsdeskundige binnen een team van traditionele professionals. Willen laten zien dat we je doet effect heeft, maar niet klem willen komen te zitten in registratieformulieren en rigide protocollen. Etc. etc. Dit betekent niet dat we geen nieuwe dingen hebben gehoord. De al genoemde officiële positionering van het werk van ervaringsdeskundigen. Maar ook dat voor sommige programma's, sociaal werkers kunnen besluiten of iemand in aanmerking komt voor projecten, zonder dat die een heel diagnose proces hoeft te doorlopen. En de ervaringen die plekken als Baltic Street en PEERS bieden, waar toch al langere tijd ervaring wordt opgedaan, zijn inspirerend voor vergelijkbare, net startende projecten in Nederland.

It's all just us. Deze woorden, uitgesproken door Lisa Smusz, vatten de kern van wat wij vooral meenemen uit Amerika. Iedereen kent momenten van kwetsbaarheid. Bij sommige is dat heftiger en zichtbaarder, anderen weten het beter verborgen te houden, maar een fundamenteel verschil is er niet. Binnen de huidige hulp- en zorgverlening lijkt er vaak een onoverbrugbare kloof te zijn tussen gever en ontvanger. Deze kloof is fictief, de rollen van gever en ontvanger kunnen dynamisch en omdraaibaar zijn. Processen van stigma, zelf-stigma en institutionalisering beperken en verbergen deze dynamiek. Dit zou één van de belangrijke processen kunnen zijn die in Nederland doorbraak van herstelondersteuning beperkt. Amerikanen maken misschien teveel aanspraak op de eigen verantwoordelijkheid, de ruimte om mee te doen is groter. In Nederland is de reflex groter om iemand te verzorgen. Soms is dat nodig, maar op zich zelf is het te weinig. Het is makkelijker om iemand te verzorgen dan om iemand te volgen en steunen in zijn of haar herstelproces. Dat laatste zou ons namelijk confronteren met onze eigen processen en de illusie van verschil versplinteren. De oplossing daarvoor ligt niet in het afbreken van de zorg, want zonder ondersteuning uit een kwetsbare positie is moeilijk. Eerder zal het gaan om een herorientatie op waar die zorg naar toewerkt, naar beheersbaarheid of naar kwaliteit van leven. Durven wij dat gesprek met elkaar aan?